1 病例先容：患者44岁男性AV解说，主因“终止左侧腰痛2月”就诊。2月前出现左侧腰痛跟随肉眼血尿。CT领导左肾结石。最初行体外冲击波碎石。1周前复查左肾结石较前无显然变化。既往高血压、糖尿病、痛风、痔疮切除术后。主要会诊为左肾结石。行全麻下左侧输尿管软镜碎石术。
2 腹盆腔CT平扫领导左肾结节状高密度影，最大直径为1.2cm。会诊左肾结石。
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3 手术先采选惯例型号的输尿管硬镜探查，型号为F8/9.8。术中探查发现输尿管中段显然渺小。遂更换为细输尿管硬镜，型号为F6/7.5。术中探查不错获胜通过输尿管渺小段至接近肾盂水平。如下图所示，为细输尿管硬镜下汇集肾盂的输尿管上段视线。
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4 采选较细的输尿管软镜镜鞘，其型号为F11/13。沿着黑泥鳅导丝置入输尿管软镜镜鞘遭受显然阻力，镜鞘仅能到达输尿管中上段。关于此种轨范，咱们最初采选的是“软镜镜鞘内芯扩展法”。将软镜镜鞘的内芯和外鞘分散，仅摄取内芯沿着黑泥鳅导丝置入，不错获胜置入肾盂。再将软镜镜鞘的内芯和外鞘组合，当作一个举座置入。
5 但缺憾的是，软镜镜鞘也曾仅能置入到输尿管中上段。因输尿管管腔渺小，无法将软镜镜鞘的外鞘告捷置入肾盂的裕如长度。如下图所示。在体外的软镜镜鞘长渡过长，阐扬其终端未达到肾盂水平，仅达到输尿管中上段。
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6 在诊疗有运筹帷幄上，有两种采选。保守形势不错先留置左侧输尿管支架管2周，扩展输尿管后二期行输尿管软镜碎石术；积极形势不错在软镜镜鞘终端位于输尿管中上段的基础上，摄取输尿管软镜的裸镜沿着输尿管渺小段缺陷上行至肾盂。后者固然镌汰经济用度、减少患者入院次数和无用要可怜，但敌手术技能要求较高。衡量轻重后本例采选积极形势。
7 如下图所示，摄取输尿管软镜获胜插足软镜镜鞘。
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8 下图所示为软镜镜头插足到镜鞘终端（输尿管中上段水平）。可见输尿管管腔渺小AV解说，其管腔直径显然小于软镜镜鞘的直径。
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9 下图示输尿管蠕动时，输尿管管腔进一步渺小。
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10 因输尿管软镜裸镜的直径小于软镜镜鞘的直径，为裸镜插足渺小输尿管提供可能。下图示裸镜插足渺小段视线。可见输尿管管腔渺小，渺小段粘膜煞白僵硬。裸镜镜头插足到无镜鞘路段的手术经由是本次手术的难点，此要领手术耗时长。在此，咱们转头以下原则：①摄取“寻隙而入”的轨范。术中持久保持管腔的孔洞位于镜头视线正中心。②输尿管上段渺小而逶迤，术者需要继续调度软镜镜头场地，保持镜头长轴与管腔轴心平行，考验术者技能。③在上行经由中，若是镜头暗昧，可能领导镜头误入粘膜层，需要实时退镜，幸免假谈形成，并从头寻找正确通谈。
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11 如下图所示，软镜裸镜获胜插足肾盂，可见镜头正对的上组肾盏。
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12 在肾盂中不错探查到黄褐色结石，直径为1.2cm。
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13 在碎石计策上，咱们采选元元本本的粉末化计策，废弃碎屑化计策。其原因在于，如采选碎屑化计策，术中需要摄取取石网篮取石。若是此时软镜镜鞘告捷置入肾盂，取石网篮握取的结石碎屑不错通过质硬的镜鞘，取出体外。但本例软镜镜鞘未置入肾盂。与质硬的镜鞘形成对比的，是柔嫩脆弱的输尿管渺小上段。一朝结石在无镜鞘保护的渺小段发生坎顿，术者将会堕入“进退失踞”的境地。取石网篮握取结石碎屑若是强行通过其渺小段将会划破粘膜。另软镜头端质料柔嫩，莫得裕如力量将坎顿的结石从头推入肾盂。
14 摄取高频率任性量的激光功率（0.5J、20Hz）将结石粉末化。在操作手段上，有以下手段：①激光的靶点应该位于结石边际，而非中央。摄取“蚕食”的轨范，将结石边际粉末化。②审视光纤头端与结石的距离，应该摄取“半战役式”。若是实足战役结石，能量过大，可能会形成较大结石碎屑，实足不战役且距离较远则镌汰碎石成果。摄取“半战役式”诓骗激光产生的爆破力将结石边际粉末化。③在结石部位上，应该均匀地沿着总计这个词结石边际碎石，而非局限于结石一禺。
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15 在碎石经由中，需要警惕肾盂高水压，可能形成感染入血形成尿脓毒症。因此时输尿管软镜镜鞘未置入肾盂，在软镜裸镜与外鞘间的缺陷渺小，回水通谈可能受阻。如下图所示，为了镌汰肾盂高水压，助手需要用打针器终止吸水，镌汰肾盂高压。
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16 在碎石初期，结石体积大，因重力作用，在激光碎石经由中，结石相比千里稳。但在碎石后期，残余结石体积放松，重力减少，结石相比飘忽。手术难度增多。不错将残余结石置入相宜的肾盏，诓骗肾盏的窄小空间固定结石，可一定进程镌汰手术难度。如下图所示。
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17 下图所示为结石实足粉末化后，形成的泥沙样结晶。
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18 碎石截至后留置左侧输尿管支架管。如下图所示可见左侧输尿管上段逶迤，支架管位置讲究。
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19 临了需要强调的是，肾结石为良性疾病，告捷的“一期”高成果碎石手术应该开导在患者安全基础上。关于输尿管严重渺小，患者一般状况差，术者应该衡量轻重，必要时“大水勇退”，采选先行置管，二期碎石的轨范。本文先容的输尿管渺小要求下的“一期”输尿管软镜碎石术仅限于体魄要求允许、手术训导丰富的术者。
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手术导师：北京大学第三病院泌尿外科副主任大夫 刘磊
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编写：北京大学第三病院泌尿外科主治大夫 刘茁AV解说
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